Datos del Reclamo

(Si no la conoce, indique intersecciones aproximadas)
(Indique nombre del funcionario. Mínimo un nombre y un apellido)
(Ejemplo: 1A. Com. Santiago)
(Nro. de Placa, característica física, etc.)
(Detalle situación, involucrados, hora de ocurrencia, testigos/Otros medios de prueba y circunstancias)